Czy w onkologii zawsze „więcej” znaczy „lepiej”? Jak wysokiej dawki promieniowania wymagają przerzutowe regionalne węzły chłonne w przypadku rozpoznania raka gruczołu krokowego ?
W erze diagnostyki nowej generacji- badania PET PSMA jesteśmy w stanie zdiagnozować raka gruczołu krokowego dokładniej niż kiedykolwiek wcześniej.
Wykrywamy mniejsze ogniska choroby. Lepiej identyfikujemy m.in. zajęte chorobą regionalne węzły chłonne i coraz precyzyjniej planujemy radioterapię.
Ale pojawia się bardzo ważne pytanie kliniczne:
Czy skoro widzimy więcej, powinniśmy zawsze leczyć mocniej tzn. wyższą dawką i ew. do jakiego poziomu- tak aby zachować jak najlepszy balans pomiędzy zyskiem a ew. istotną nietolerancją leczenia ?
Z przyjemnością dzielę się naszą najnowszą publikacją w Clinical Nuclear Medicine:
Outcomes of Radiotherapy With or Without Dose Escalation to Lymph Node Metastases Detected by PET PSMA or Conventional Imaging in Node-Positive Prostate Cancer: A Real-World Multicenter Propensity Score-Matched (PRIMENOD) Analysis
To międzynarodowa, wieloośrodkowa analiza typu real-world (rzeczywistych danych klinicznych) dotycząca pacjentów na raka gruczołu krokowego z klinicznie zajętymi regionalnymi węzłami chłonnymi (cN1), leczonych radioterapią wraz z terapią deprywacji androgenów (ADT).
Analiza, którą przeprowadziliśmy zintegrowała klinicystów i naukowców z Polski, Włoch, Hiszpanii, Austrii, Szwajcarii i Stanów Zjednoczonych.
Clinical Nuclear Medicine to uznane amerykańskie czasopismo (Impact Factor 9.6 i ranking 6/212 w kategorii Radiology, Nuclear Medicine & Medical Imaging).
Publikacja właśnie w tym czasopiśmie dobrze podkreśla charakter naszej analizy: znajduje się ona na styku PET PSMA, radioterapii i realnych decyzji terapeutycznych w szarej strefie tzn. tam gdzie brakuje nam dowodów pierwszej kategorii w kontekście eskalacji dawki na przerzutowe regionalne węzły chłonne oraz wpływu diagnostyki PET PSMA na wyniki.
W badaniu PRIMENOD oceniliśmy 308 pacjentów, 197 chorych po dopasowaniu metodą propensity score matching.
Pierwszorzędowym punktem końcowym był metastasis-free survival (MFS, przeżycie wolne od przerzutów). Ocenialiśmy również overall survival (OS, przeżycie całkowite), locoregional control (LRC, kontrolę lokoregionalną) i tolerancję leczenia.
Najważniejsze wyniki:
PET PSMA vs. diagnostyka konwencjonalna:
3-letnie MFS- 80,5% vs. 77,2%.
5-letnie MFS- 59,3% vs 65,8% — bez istotnej różnicy statystycznej.
5-letnie OS- 82,2% vs. 77,4% — również bez istotnej różnicy.
Eskalacja dawki na przerzutowe regionalne węzły chłonne powyżej 60 Gy była bezpieczna, ale nie poprawiła MFS, OS ani LRC. Nie stwierdzono także istotnych różnic w zakresie tolerancji leczenia pomiędzy analizowanymi grupami.
W analizie wieloczynnikowej większe znaczenie dla wyników leczenia miały: stopień złosliwości histologicznej- ISUP Grade Group 3–5, wyższa dawka w obrębie gruczołu krokowego oraz długotrwała terapia ADT trwająca co najmniej 24 miesiące.
Co to oznacza w praktyce?
PET PSMA pozostaje przełomowym narzędziem diagnostycznym. Jego wartość w dokładnym określeniu zaawansowania choroby jest ogromna. Ale nasza analiza pokazuje, że sama dokładność obrazowania nie musi automatycznie oznaczać lepszych wyników leczenia, jeśli prowadzi jedynie do agresywnej eskalacji dawki w obrębie przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych.
W odniesieniu do radioterapii i eskalacji dawki w obrębie przerzutowych węzłów chłonnych : większa dawka nie zawsze oznacza większą korzyść. Co ciekawe przeprowadzona przez nas subanaliza, owszem, wskazała, że potencjalny „sweet spot” dla przerzutowych węzłów chłonnych może znajdować się w zakresie około 55–60 Gy EQD2. Eskalacja powyżej 60 Gy wydaje się bezpieczna, ale u wielu pacjentów może nie wnosić dodatkowej wartości klinicznej. To ważny sygnał.
Warto również podkreślić, że bardzo dobre wyniki uzyskano w populacji leczonej głównie radioterapią i ADT — bez rutynowego stosowania abirateronu, który obecnie staje się standardem intensyfikacji leczenia w wielu scenariuszach choroby N+.
Dlatego kolejnym krokiem musi być walidacja prospektywna.
Właśnie w tym kierunku idą rozpoczęte przez nas akademickie, międzynarodowe projekty PRO-BOOST-LC i PRO-BOOST-N, których celem jest ustalenie optymalnego zakresu i poziomu intensyfikacji radioterapii zarówno w obrębie gruczołu krokowego jak i przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych w raku gruczołu krokowego w erze PET PSMA. Ośrodkiem prowadzącym te prospektywne badania kliniczne jest Nu-Med Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Zamość.
Więcej informacji na temat tych badań już wkrótce.
Dziękuję wszystkim współautorom i ośrodkom partnerskim za tę wyjątkową współpracę.
PRIMENOD pokazuje, że dobre dane real-world mogą realnie wspierać codzienne decyzje kliniczne — nie tylko wskazując, kiedy leczenie warto intensyfikować, ale również kiedy warto zadać równie ważne pytanie:
Czy dalsza eskalacja naprawdę daje pacjentowi więcej?
