Przyszłość radioterapii to radioterapia wysokiej precyzji czyli radioterapia stereotaktyczna

Przyszłość radioterapii to radioterapia wysokiej precyzji czyli radioterapia stereotaktyczna

Tygodnik Zamojski, 24 LIPCA 2019 r.

W medycynie mamy do czynienia z nieustannym postępem technologicznym co zauważalne jest przede wszystkim w leczeniu chorych na nowotwory. Jedną z podstawowych metod terapeutycznych stosowanych u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej jest radioterapia.

Wykorzystywana jest ona u około 70% pacjentów z tym rozpoznaniem. Wskazania do radioterapii ciągle się rozszerzają, co związane jest z dokładniejszym napromienianiem. Coraz częściej mamy możliwość podania odpowiednio wysokiej dawki w obszarze guza nowotworowego z jednoczesnym ograniczaniem dawki promieniowania w tkankach i narządach zdrowych bezpośrednio sąsiadujących z nowotworem. Z roku na rok wyniki leczenia chorych na nowotwory stają sie lepsze. Coraz częściej chorzy z bardziej zaawansowanymi nowotworami mają szansę na jego całkowite wyleczenie lub znaczące przedłużenie życia. Warto zauważyć, iż w chwili obecnej praktycznie wszystkie cenione w kraju jak również i na świecie medyczne towarzystwa naukowe zaczęły wyróżniać chorych w tzw. oligometastatycznej fazie choroby.

Choroba oligometastatyczna jest najczęściej definiowana jako choroba nowotworowa z przerzutami, ale w niewielkiej ich liczbie, tj. 1-3. Należy zauważyć, iż chorzy ci mają zdecydowanie lepsze wyniki leczenia, gdy oprócz standardowych terapii systemowych tj. chemioterapii, leczenia celowanego bądź immunoterapii otrzymują metody leczenia miejscowego rozpoznanych przerzutów. Metodami leczenia miejscowego w tym wypadku są radioterapia bądź klasyczna chirurgia. W przypadku stosowania radioterapii najkorzystniejszą metodą, dającą możliwość podania bardzo wysokiej dawki promieniowania z jednoczesną maksymalną ochroną tkanek zdrowych jest radioterapia stereotaktyczna. Metody napromieniania stereotaktycznego cechują się wysoką precyzją odtwarzalności podczas każdego zabiegu i bardzo dużym spadkiem dawki promieniowania tuż za obszarem, który poddajemy leczeniu. Są one w stanie zapewnić miejscową kontrolę na poziomie około 90%, wyższą wraz ze wzrostem użytej dawki.

Radioterapia stereotaktyczna może być użyta do napromieniania przerzutów do mózgu, kości, węzłów chłonnych, płuc, nadnerczy, wątroby czy nerek. Tak naprawdę żadna lokalizacja nie jest dla niej przeszkodą. Należy pamiętać, iż w przypadku choroby w fazie oligometastatycznej daje ona najlepsze efekty przy mniejszej ilości przerzutów, jak również przy ich mniejszych rozmiarach/ objętościach. Dlatego bardzo ważne jest, aby zastanowić się nad możliwościami jej użycia jak najwcześniej, gdy przerzuty zostały dopiero wykryte – wtedy, na początkowym etapie choroby w stadium rozsiewu, jesteśmy w stanie optymalnie zaplanować moment jej użycia oraz podać dawkę wyższą, która prowadzi do lepszych efektów terapeutycznych.

Radioterapia stereotaktyczna jest najczęściej dzielona pod względem ilości potrzebnych zabiegów. Najczęściej gdy rozmiar przerzutu jest niewielki i nie jest on zlokalizowany bezpośrednio obok wrażliwych narządów krytycznych np. skrzyżowania nerwów wzrokowych, można zastosować tzw. radiochirugię. Podczas radiochirurgii pacjenta poddaje się pojedynczemu zabiegowi, podczas którego otrzymuje on bardzo wysoką dawkę promieniowania w sposób wysoce precyzyjny. Efekt takiego leczenia jest zbliżony do efektu uzyskanego poprzez stosowanie klasycznego noża chirurgicznego – niejednokrotnie lepszy pod względem efektów terapeutycznych jak również późniejszej jakości życia (w zależności od lokalizacji).

W sytuacji gdy rozmiar przerzutów jest większy bądź jest ich więcej niż jeden w bliskiej odległości, w celu maksymalnego ograniczenia działań niepożądanych radioterapię podaje się w sposób bardziej w takiej sytuacji bezpieczny, tj. dzieli się ją na kilka zabiegów. Mówimy wówczas o radioterapii stereotatktycznej frakcjonowanej. Zabiegi radioterapii są wówczas przeprowadzane co drugi dzień w celu m.in . umożliwienia maksymalnego utlenowania komórek nowotworowych tzw. reoksygenacji pomiędzy zabiegami. Należy pamiętać, że w chwili obecnej mamy coraz więcej dowodów naukowych iż nawet jeżeli u pacjenta przerzut zostaje usunięty przy użyciu klasycznej chirurgii to nadal istnieje wysokie ryzyko wznowy w tej okolicy, różne m.in . w zależności od lokalizacji, rozmiarów, histologii guza. Mamy coraz więcej dowodów, iż chociażby u pacjentów po resekecji przerzutu/-ów do mózgu czy kości kręgosłupa powinniśmy tych pacjentów kwalifikować do uzupełniającej radioterapii stereotatktycznej tzw. loży, czyli miejsca, w którym guz był zlokalizowany, aby maksymalnie zwiększyć szanse na wyleczenia pacjenta.

Radioterapię stereotaktyczną stosuje się również do leczenia chorych na nowotwory pierwotne (nie przerzuty). Jednym z najczęstszych wskazań do takiego napromieniania są nowotwory mózgu – oponiaki czy nowotwory płuca w I stopniu zaawansowania tj. gdy w płucu obecny jest pojedynczy guz najlepiej do 3,5 cm bez przerzutów do węzłów chłonnych. Postępowanie takie zapewnia porównywalną skuteczność terapeutyczną do zabiegu lobektomii czyli usunięcia płata płuca z guzem. Zabiegi stereotaktycznego napromieniania raków płuca w początkowym stadium zaawansowania są w Polsce stosunkowo nowe, natomiast na świecie są stosowane z powodzeniem już od około 10-15 lat. Warto zauważyć, iż część pacjentów w początkowym stadium raka płuca jest dyskwalifikowana z zabiegu operacyjnego z powodu schorzeń współistniejących i wysokiego ryzyka okołooperacyjnego. Każdy z takich pacjentów powinien być indywidulanie oceniany przez lekarza radioterapeutę w ośrodku dysponującym technologią radioterapii stereotaktycznej guzów płuca co wciąż daje szansę na trwałe wyleczenie z choroby.

Podczas napromieniania guzów płuca najczęściej korzysta się z tomografii 4D dzięki której jesteśmy w stanie prześledzić jak guz porusza się w poszczególnych fazach oddechowych. Następnie podczas realizacji leczenia mamy możliwość dobrać optymalnie margines na ruchomość guza lub napromieniać go jedynie w wybranych fazach oddechowych. Są to tzw. techniki bramkowania oddechowego maksymalnie oszczędzające zdrowy miąższ płucny oraz inne narządy krytyczne np. serce. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów z graniczną wydolnością układu oddechowego czy obciążonych chorobami serca. Dzięki zwiększonej precyzji napromieniania i bezpieczeństwu terapii, w chwili obecnej jesteśmy w stanie kwalifikować do leczenia radykalnego (z intencją wyleczenia) większą ilość pacjentów. Radioterapia stereotaktyczna może pomóc również w sytuacji gdy pacjent z pierwotnym rakiem nerki nie zostaje zakwalifikowany do zabiegu tumoektomii czy nefrektomii. Pacjenci Ci również powinni być konsultowani przez lekarza radioterapeutę w wykwalifikowanym ośrodku gdyż mogą nadal być leczeni przy użyciu technik stereotaktycznych.

Kolejnym nowotworem, który może być leczony przy użyciu technik stereotaktycznych jest rak gruczołu krokowego w grupie niskiego bądź pośredniego ryzyka jako wyłączna metoda leczenia. Postępowanie takie obejmuje zazwyczaj pięć zabiegów terapeutycznych poprzedzonych wszczepieniem trzech złotych znaczników w obręb gruczołu krokowego. Ma to szczególne zastosowania u pacjentów z małą objętością gruczołu krokowego i staje się konkurencyjną metodą względem innej- zabiegowej powszechnie stosowanej metody radioterapii czyli brachyterapii.

Radioterapia stereotaktyczna znajduje coraz szersze uznanie w leczeniu chorób poza onkologicznych i wszystko wskazuje na to iż tutaj będzie również coraz powszechniej wykorzystywana. Należy pamiętać również o możliwości nieinwazyjnego leczenia zmian nie nowotworowych jak malformacji naczyniowych w obrębie mózgu np. naczyniaków jamistych, nerwiaków nerwu VIII (przedsionkowo-ślimakowego) czy z wykorzystaniem radiochirurgii funkcjonalnej- nerwu V (trójdzielnego). Obecnie w fazie badań, z bardzo obiecującymi wynikami, znajduje się użycie radioterapii stereotaktycznej do ablacji ognisk odpowiedzialnych za drżenie rąk u chorych na chorobę Parkinsona.

Kolejnym bardzo istotnym aspektem jest sytuacja gdy u chorego po leczeniu onkologicznym dochodzi do rozwoju kolejnego nowotworu pierwotnego bądź wznowy, w lokalizacji uprzednio leczonej napromienianiem. Stanowi to duże wyzwanie terapeutyczne gdyż dawki promieniowania zostały już zdeponowane w okolicznych narządach zdrowych. Wiemy iż wznowy nowotworowe mają zazwyczaj bardziej agresywny przebieg i wymagają również bardzo agresywnego postępowania- tak samo wysokich lub wyższych niż uprzednio stosowanych dawek promieniowania. Radioterapia stereotaktyczna w takiej sytuacji może być dobrym rozwiązaniem gdyż jak wspomniano pozwala na podanie bardzo wysokiej, skupionej dawki promieniowania w pożądanej objętości.

Należy zaznaczyć iż każda choroba nowotworowa jest inna i u każdego pacjenta przebiega nieco inaczej. Coraz więcej szczegółów zaczyna odgrywać rolę podczas podejmowania decyzji. Nasze strategie walki z nowotworami są coraz bardziej personalizowane. Wobec zbliżonych efektów terapeutycznych niejednokrotnie pacjent ma alternatywę- może chociażby w przypadku metod leczenia miejscowego wybrać radioterapię bądź klasyczną chirurgię w zależności od swoich preferencji, obaw, oczekiwań co do jakości życia. Ważne aby decyzja ta była świadoma i podjęta przede wszystkim przez pacjenta, który zna alternatywę- w końcu jest to życie pacjenta i warto poświęcić chwilę na rzetelną rozmowę zarówno z radioterapeutą, jak i chirurgiem przed podjęciem decyzji.

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego

Pęcherz moczowy (łac. vesica urinaria) jest narządem znajdującym się w miednicy mniejszej. Jest narządem mięśniowym służącym do przechowywania moczu, który spływa moczowodami z nerek. Ściana pęcherza moczowego składa się z trzech warstw: błony śluzowej (nabłonek wielowarstwowy przejściowy), błony mięśniowej i błony zewnętrznej.

Rak pęcherza moczowego najczęściej rozwija się z nabłonka przejściowego (urotelialnego) dróg moczowych. Wyściela on pęcherz moczowy od wewnątrz, co stanowi około 90% nowotworów tego narządu. Pozostałe 10% to rak rozwijający się z nabłonka płaskiego i rak gruczołowy pęcherza.

Pośród raków pęcherza moczowego najczęstsze, bo w około 2/3, są te które rosną powierzchownie (nie naciekają błony mięśniowej). Mogą być one leczone miejscowo bez radykalnego usunięcia pęcherza moczowego. Pozostałe 1/3 to nowotwory naciekające błonę mięśniową, leczenie ich wymaga całkowitego usunięcia pęcherza moczowego.

Jak często występuje rak pęcherza moczowego?

Nowotwory pęcherza moczowego występują w 95% u osób po 50. roku życia. W Polsce rak pęcherza moczowego jest czwartym, co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn i ósmym u kobiet.

Jak leczymy raka pęcherza moczowego?

Wycięcie pęcherza moczowego.

W  zaawansowanych przypadkach nowotworów pęcherza moczowego (naciekanie błony mięśniowej) konieczne jest wycięcie całego pęcherza moczowego (inaczej: cystektomia). U mężczyzn wraz z pęcherzem moczowym usuwa się zazwyczaj gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne. U kobiet usuwamy macicę, jajowody, jajniki i część pochwy.

Usunięcie pęcherza moczowego wiąże się z koniecznością stworzenia nowej drogi odpływu moczu z organizmu. Najprostszym rozwiązaniem jest wszycie moczowodów (które łączą nerki z pęcherzem) do skóry – proces ten nazywa się wytworzeniem przetok moczowych moczowodowo-skórnych.

U niektórych pacjentów jest to jedyne możliwe rozwiązanie. U pozostałych chirurdzy starają się odtworzyć narząd, który mógłby chociaż częściowo przejąć funkcję pęcherza. W tym celu tworzy się „sztuczne” pęcherze z fragmentu jelita cienkiego. Do takiej „kieszonki” jelitowej wszywa się moczowody. Ujściem stworzonego chirurgicznie nowego pęcherza może być albo cewka moczowa (co przywraca naturalną drogę odpływu moczu). Czasami łączy się go ze skórą wytwarzając szczelną stomię co cewnikowania.

Odtworzenie naturalnej drogi odpływu poprzez cewkę moczową jest znacznie bardziej skomplikowane. Nie u wszystkich chorych jest możliwe, a ponadto jest obarczone dużą liczbą powikłań.

Leczenie oszczędzające pęcherz moczowy tzw. terapia potrójna (ang. trimodality treatment)

Pacjent często nie jest świadomy i nie uzyskuje informacji, iż istnieje nie gorsza od zabiegu usunięcia pęcherza alternatywa. Umożliwia ona wyleczenie choroby i jednoczesne zachowanie narządu.

Stanowi ją tzw. terapia potrójna (trimodality). Obejmuje zastosowanie ograniczonego zabiegu operacyjnego – maksymalnej przezcewkowej resekcji guza pęcherza z następową radiochemioterapią. Jest to schemat wykorzystywany najczęściej w kontekście leczenia oszczędzającego.

Postępowanie takie według różnych źródeł pozwala na uzyskanie 10 letnich przeżyć związanych jedynie z rozpoznanym rakiem pęcherza moczowego na poziomie  70-80 %. Przeżycia wolne od przerzutów (MFS- metastatic free survival) wynoszą około 80 %. Ponadto około 80% pacjentów jest w stanie zachować pęcherz w okresie 10 lat po przebyciu leczenia oszczędzającego narząd (2,3,4). Ciągły rozwój technik radioterapeutycznych m.in. metody IGRT czyli radioterapii sterowanej obrazem z wykorzystaniem złotego znacznika/ów wszczepianych w obręb pęcherza moczowego przed rozpoczęciem leczenia, dają nadzieje na poprawę dotychczas uzyskiwanych wyników oraz ograniczenie do minimum niepożądanych następstw terapii.

Pęcherz moczowy ze względu na jego m.in. różne wypełnienie każdego dnia przed rozpoczęciem radioterapii może prezentować różnice w objętości i umiejscowieniu- mniejsze/ bądź większe, inne każdego dnia. Z wykorzystaniem wyżej wspomnianej metody jesteśmy w stanie codziennie przed rozpoczęciem napromieniania podejrzeć pozycję umieszczonych w pęcherzu znaczników i dokładnie zlokalizować interesujący nas obszar.

Wiąże się to z większą precyzją radioterapii. Pozwala na zmniejszenie marginesów dodawanych w związku z niepewnością dotyczącą m.in. zmiennej objętości pęcherza moczowego. Zastosowanie mniejszych marginesów przy użyciu tej techniki oznacza w praktyce ograniczenie dawki promieniowania w narządach i tkankach zdrowych otaczających obszar, który chcemy leczyć. Mniejsza dawka w tych narządach potencjalnie może przełożyć się na zmniejszenie niekorzystnych następstw terapii, które nierozerwalnie istnieją dla każdej metody leczniczej wykorzystywanej w leczeniu chorób nowotworowych.

Alternatywa w postaci leczenia oszczędzającego zawarta jest chociażby w amerykańskich kompleksowych wytycznych dotyczących leczenia nowotworów NCCN 2018 (5).

Należy pamiętać iż nie każdy pacjent z rakiem pęcherza moczowego może być leczony w sposób oszczędzający z możliwością uzyskania tak doskonałych wyników.

Jednakże warto zapytać o tę metodę radioterapeuty i urologa, przed zabiegiem usunięcia pęcherza. Pracują oni w wykwalifikowanych zespołach zajmujących się kompleksowym leczenie tego typu nowotworów. Zachęcamy Państwa do konsultacji czy taka terapia będzie możliwa w przypadku Państwa choroby.

Piśmiennictwo:

  1. http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-pecherza-moczowego-c67/
  2. Liberman D, Lughezzani G, Sun M, et al. Perioperative mortality is significantly greater in septuagenarian and octogenarian patients treated with radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder. Urology. 2011 Mar;77(3):660-6. doi: 10.1016/j.urology.2010.07.537.
  3. Büchser D, Zapatero A, Rogado J, et al. LONG TERM OUTCOMES AND PATTERNS OF FAILURE FOLLOWING TRIMODALITY TREATMENT WITH BLADDER PRESERVATION FOR INVASIVE BLADDER CANCER. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.
  4. Mak RH, Hunt D, Shipley WU, Efstathiou JA, Tester WJ, Hagan MP, et al. Long-term outcomes in patients with muscle-invasive bladder cancer after selective bladder-preserving combined-modality therapy: A pooled analysis of radiation therapy oncology group protocols 8802, 8903, 9506, 9706, 9906, and 0233. J Clin Oncol. 2014;32(34).
  5. Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, Niemierko A, Drumm M, Heney NM, et al. Long-term Outcomes After Bladder-preserving Tri-modality Therapy for Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Analysis of the Massachusetts General Hospital Experience. Eur Urol. 2017;71(6):952–60
  6. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/bladder.pdf
Wlewki dopęcherzowe Ialuril Prefill

Wlewki dopęcherzowe Ialuril Prefill

Wlewki dopęcherzowe z Ialuril® Prefill – skuteczna odbudowa warstwy GAG

Ialuril® Prefill  to synergiczna kombinacja kwasu hialuronowego (1,6%) oraz siarczanu chondroityny (2,0%) / Radioterapeuta Lublin – dr Marek Bilski

Wlewka dopęcherzowa Ialuril® Prefill jest wskazana do przywrócenia warstwy glikozaminoglikanów w tkance urotelium pęcherza w takich przypadkach, w których jej utrata może spowodować częste i nawracające problemy.

Wlewka dopęcherzowa Ialuril® Prefill:

  • wskazana w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych pęcherza moczowego
  • zmniejsza przepuszczalność nabłonka przejściowego pęcherza moczowego, przywracając ochronną warstwę GAG
  • bezpieczna i skuteczna opcja w leczeniu pacjentów dotkniętych śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego (ang. IC), zespołem bolesnego pęcherza (ang. PPS) oraz nawracającym zakażeniem układu moczowego
  • stosowany również w celu zmniejszenia objawów toksyczności chemicznego i popromiennego zapalenia pęcherza moczowego u pacjentów leczonych BCG lub przechodzących radioterapię nowotworu złośliwego w obrębie miednicy / Radioterapeuta Lublin – dr Marek Bilski

Gotowa (napełniona) strzykawka o pojemności 50 ml wyposażona w łącznik do cewnika zwiększa dokładność i wygodę dawkowania i podawania preparatu / Radioterapeuta Lublin – dr Marek Bilski

Najnowsze informacje i wytyczne dotyczące stosowania Iarulil znajdziesz w artykule:
Leczenie zespołu bolesnego pęcherza, nawracających infekcji dróg moczowych i objawów związanych z pęcherzem popromiennym z wykorzystaniem preparatu zawierającego hialuronian sodu i siarczanu chondroityny – wytyczne ekspertów.

dr Mateusz Bilski - radioterapeuta, Onko-Centrum, centrum onkologii lublin, onkologia, radioterapia, hematologia, urologia, chirurgia, ginekologia, ortopedia, genetyka, płynna biopsja prostaty, Iarulil Prefil