Przyszłość radioterapii to radioterapia wysokiej precyzji czyli radioterapia stereotaktyczna

Tygodnik Zamojski, 24 LIPCA 2019 r.

W medycynie mamy do czynienia z nieustannym postępem technologicznym co zauważalne jest przede wszystkim w leczeniu chorych na nowotwory. Jedną z podstawowych metod terapeutycznych stosowanych u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej jest radioterapia.

Wykorzystywana jest ona u około 70% pacjentów z tym rozpoznaniem. Wskazania do radioterapii ciągle się rozszerzają, co związane jest z dokładniejszym napromienianiem. Coraz częściej mamy możliwość podania odpowiednio wysokiej dawki w obszarze guza nowotworowego z jednoczesnym ograniczaniem dawki promieniowania w tkankach i narządach zdrowych bezpośrednio sąsiadujących z nowotworem. Z roku na rok wyniki leczenia chorych na nowotwory stają sie lepsze. Coraz częściej chorzy z bardziej zaawansowanymi nowotworami mają szansę na jego całkowite wyleczenie lub znaczące przedłużenie życia. Warto zauważyć, iż w chwili obecnej praktycznie wszystkie cenione w kraju jak również i na świecie medyczne towarzystwa naukowe zaczęły wyróżniać chorych w tzw. oligometastatycznej fazie choroby.

Choroba oligometastatyczna jest najczęściej definiowana jako choroba nowotworowa z przerzutami, ale w niewielkiej ich liczbie, tj. 1-3. Należy zauważyć, iż chorzy ci mają zdecydowanie lepsze wyniki leczenia, gdy oprócz standardowych terapii systemowych tj. chemioterapii, leczenia celowanego bądź immunoterapii otrzymują metody leczenia miejscowego rozpoznanych przerzutów. Metodami leczenia miejscowego w tym wypadku są radioterapia bądź klasyczna chirurgia. W przypadku stosowania radioterapii najkorzystniejszą metodą, dającą możliwość podania bardzo wysokiej dawki promieniowania z jednoczesną maksymalną ochroną tkanek zdrowych jest radioterapia stereotaktyczna. Metody napromieniania stereotaktycznego cechują się wysoką precyzją odtwarzalności podczas każdego zabiegu i bardzo dużym spadkiem dawki promieniowania tuż za obszarem, który poddajemy leczeniu. Są one w stanie zapewnić miejscową kontrolę na poziomie około 90%, wyższą wraz ze wzrostem użytej dawki.

Radioterapia stereotaktyczna może być użyta do napromieniania przerzutów do mózgu, kości, węzłów chłonnych, płuc, nadnerczy, wątroby czy nerek. Tak naprawdę żadna lokalizacja nie jest dla niej przeszkodą. Należy pamiętać, iż w przypadku choroby w fazie oligometastatycznej daje ona najlepsze efekty przy mniejszej ilości przerzutów, jak również przy ich mniejszych rozmiarach/ objętościach. Dlatego bardzo ważne jest, aby zastanowić się nad możliwościami jej użycia jak najwcześniej, gdy przerzuty zostały dopiero wykryte – wtedy, na początkowym etapie choroby w stadium rozsiewu, jesteśmy w stanie optymalnie zaplanować moment jej użycia oraz podać dawkę wyższą, która prowadzi do lepszych efektów terapeutycznych.

Radioterapia stereotaktyczna jest najczęściej dzielona pod względem ilości potrzebnych zabiegów. Najczęściej gdy rozmiar przerzutu jest niewielki i nie jest on zlokalizowany bezpośrednio obok wrażliwych narządów krytycznych np. skrzyżowania nerwów wzrokowych, można zastosować tzw. radiochirugię. Podczas radiochirurgii pacjenta poddaje się pojedynczemu zabiegowi, podczas którego otrzymuje on bardzo wysoką dawkę promieniowania w sposób wysoce precyzyjny. Efekt takiego leczenia jest zbliżony do efektu uzyskanego poprzez stosowanie klasycznego noża chirurgicznego – niejednokrotnie lepszy pod względem efektów terapeutycznych jak również późniejszej jakości życia (w zależności od lokalizacji).

W sytuacji gdy rozmiar przerzutów jest większy bądź jest ich więcej niż jeden w bliskiej odległości, w celu maksymalnego ograniczenia działań niepożądanych radioterapię podaje się w sposób bardziej w takiej sytuacji bezpieczny, tj. dzieli się ją na kilka zabiegów. Mówimy wówczas o radioterapii stereotatktycznej frakcjonowanej. Zabiegi radioterapii są wówczas przeprowadzane co drugi dzień w celu m.in . umożliwienia maksymalnego utlenowania komórek nowotworowych tzw. reoksygenacji pomiędzy zabiegami. Należy pamiętać, że w chwili obecnej mamy coraz więcej dowodów naukowych iż nawet jeżeli u pacjenta przerzut zostaje usunięty przy użyciu klasycznej chirurgii to nadal istnieje wysokie ryzyko wznowy w tej okolicy, różne m.in . w zależności od lokalizacji, rozmiarów, histologii guza. Mamy coraz więcej dowodów, iż chociażby u pacjentów po resekecji przerzutu/-ów do mózgu czy kości kręgosłupa powinniśmy tych pacjentów kwalifikować do uzupełniającej radioterapii stereotatktycznej tzw. loży, czyli miejsca, w którym guz był zlokalizowany, aby maksymalnie zwiększyć szanse na wyleczenia pacjenta.

Radioterapię stereotaktyczną stosuje się również do leczenia chorych na nowotwory pierwotne (nie przerzuty). Jednym z najczęstszych wskazań do takiego napromieniania są nowotwory mózgu – oponiaki czy nowotwory płuca w I stopniu zaawansowania tj. gdy w płucu obecny jest pojedynczy guz najlepiej do 3,5 cm bez przerzutów do węzłów chłonnych. Postępowanie takie zapewnia porównywalną skuteczność terapeutyczną do zabiegu lobektomii czyli usunięcia płata płuca z guzem. Zabiegi stereotaktycznego napromieniania raków płuca w początkowym stadium zaawansowania są w Polsce stosunkowo nowe, natomiast na świecie są stosowane z powodzeniem już od około 10-15 lat. Warto zauważyć, iż część pacjentów w początkowym stadium raka płuca jest dyskwalifikowana z zabiegu operacyjnego z powodu schorzeń współistniejących i wysokiego ryzyka okołooperacyjnego. Każdy z takich pacjentów powinien być indywidulanie oceniany przez lekarza radioterapeutę w ośrodku dysponującym technologią radioterapii stereotaktycznej guzów płuca co wciąż daje szansę na trwałe wyleczenie z choroby.

Podczas napromieniania guzów płuca najczęściej korzysta się z tomografii 4D dzięki której jesteśmy w stanie prześledzić jak guz porusza się w poszczególnych fazach oddechowych. Następnie podczas realizacji leczenia mamy możliwość dobrać optymalnie margines na ruchomość guza lub napromieniać go jedynie w wybranych fazach oddechowych. Są to tzw. techniki bramkowania oddechowego maksymalnie oszczędzające zdrowy miąższ płucny oraz inne narządy krytyczne np. serce. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów z graniczną wydolnością układu oddechowego czy obciążonych chorobami serca. Dzięki zwiększonej precyzji napromieniania i bezpieczeństwu terapii, w chwili obecnej jesteśmy w stanie kwalifikować do leczenia radykalnego (z intencją wyleczenia) większą ilość pacjentów. Radioterapia stereotaktyczna może pomóc również w sytuacji gdy pacjent z pierwotnym rakiem nerki nie zostaje zakwalifikowany do zabiegu tumoektomii czy nefrektomii. Pacjenci Ci również powinni być konsultowani przez lekarza radioterapeutę w wykwalifikowanym ośrodku gdyż mogą nadal być leczeni przy użyciu technik stereotaktycznych.

Kolejnym nowotworem, który może być leczony przy użyciu technik stereotaktycznych jest rak gruczołu krokowego w grupie niskiego bądź pośredniego ryzyka jako wyłączna metoda leczenia. Postępowanie takie obejmuje zazwyczaj pięć zabiegów terapeutycznych poprzedzonych wszczepieniem trzech złotych znaczników w obręb gruczołu krokowego. Ma to szczególne zastosowania u pacjentów z małą objętością gruczołu krokowego i staje się konkurencyjną metodą względem innej- zabiegowej powszechnie stosowanej metody radioterapii czyli brachyterapii.

Radioterapia stereotaktyczna znajduje coraz szersze uznanie w leczeniu chorób poza onkologicznych i wszystko wskazuje na to iż tutaj będzie również coraz powszechniej wykorzystywana. Należy pamiętać również o możliwości nieinwazyjnego leczenia zmian nie nowotworowych jak malformacji naczyniowych w obrębie mózgu np. naczyniaków jamistych, nerwiaków nerwu VIII (przedsionkowo-ślimakowego) czy z wykorzystaniem radiochirurgii funkcjonalnej- nerwu V (trójdzielnego). Obecnie w fazie badań, z bardzo obiecującymi wynikami, znajduje się użycie radioterapii stereotaktycznej do ablacji ognisk odpowiedzialnych za drżenie rąk u chorych na chorobę Parkinsona.

Kolejnym bardzo istotnym aspektem jest sytuacja gdy u chorego po leczeniu onkologicznym dochodzi do rozwoju kolejnego nowotworu pierwotnego bądź wznowy, w lokalizacji uprzednio leczonej napromienianiem. Stanowi to duże wyzwanie terapeutyczne gdyż dawki promieniowania zostały już zdeponowane w okolicznych narządach zdrowych. Wiemy iż wznowy nowotworowe mają zazwyczaj bardziej agresywny przebieg i wymagają również bardzo agresywnego postępowania- tak samo wysokich lub wyższych niż uprzednio stosowanych dawek promieniowania. Radioterapia stereotaktyczna w takiej sytuacji może być dobrym rozwiązaniem gdyż jak wspomniano pozwala na podanie bardzo wysokiej, skupionej dawki promieniowania w pożądanej objętości.

Należy zaznaczyć iż każda choroba nowotworowa jest inna i u każdego pacjenta przebiega nieco inaczej. Coraz więcej szczegółów zaczyna odgrywać rolę podczas podejmowania decyzji. Nasze strategie walki z nowotworami są coraz bardziej personalizowane. Wobec zbliżonych efektów terapeutycznych niejednokrotnie pacjent ma alternatywę- może chociażby w przypadku metod leczenia miejscowego wybrać radioterapię bądź klasyczną chirurgię w zależności od swoich preferencji, obaw, oczekiwań co do jakości życia. Ważne aby decyzja ta była świadoma i podjęta przede wszystkim przez pacjenta, który zna alternatywę- w końcu jest to życie pacjenta i warto poświęcić chwilę na rzetelną rozmowę zarówno z radioterapeutą, jak i chirurgiem przed podjęciem decyzji.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *